经过漫长的7个月调查，8月26日，美国“哥伦比亚”号航天飞机事故调查委员会发表了长达248页的最终调查报告。报告指出，造成“哥伦比亚”号失事的直接原因是航天飞机外挂燃料箱外表面脱落的一块泡沫材料撞击航天飞机左翼前缘的热保护部件形成裂孔，当航天飞机重返大气层时，超高温气体从裂孔处进入机体，造成航天飞机解体。而从根源上看，“哥伦比亚”号与1986年“挑战者”号的两次失事，皆由管理人员安全意识淡薄而引起。美国宇航局管理上的因素在事故中所起的作用，等同于泡沫材料撞击。
1一块泡沫塑料撞上了左翼
美国坎那维拉尔峡谷发射基地，“哥伦比亚”号航天飞机在这里发射升空。当主发动机点火后，宇航员们听到一声沉闷的爆裂声，同时感觉到他们所乘坐的重达2000多吨的航天飞机开始剧烈地晃动起来。
航天飞机升空了，这时是美国东部时间2003年1月16日上午10时39分。
发射是整个任务中最紧张的环节。“哥伦比亚”号机长、45岁的空军上校哈兹本德被绑在航天飞机前排靠右边的椅子上，注意着从头顶天窗里洒下的眩目的阳光。
“‘哥伦比亚’号，这里是休斯敦。你们正在升空。”起飞70秒后，哈兹本德听到了从休斯敦的指挥控制中心传来的声音。
“我们重复一遍，正在升空。”哈兹本德迅速作出回应。
——悲剧似乎总有某种惯性。1986年，也就是在宇航员重复这句话的时候，“挑战者”号突然起火爆炸。
而此刻，“哥伦比亚”号正飞行在大西洋上空，以超过2575公里的时速冲到20116米的高空。
仅仅10秒钟后，一块电视机大小、大约1千克重、由聚苯乙烯制成的泡沫绝缘体飞离了子弹形状的推进舱。这块泡沫残片卷进了超音速的空气涡流中，就像是一个泡沫塑料的杯子从一辆疾驰的汽车中被抛了出来。在飞行了18米后，它突然减速，并开始急速地旋转。一瞬间，它以时速161．5米的相对速度，撞在了航天飞机左翼的边缘上。
这次撞击很可能在航天飞机左翼的边缘上撞出了一个15到25厘米的裂孔，破坏了一处绝缘材料——当航天飞机与大气层发生摩擦时用来阻隔致命高温的活性碳。
在经过8分26秒的飞行后，“哥伦比亚”号在其22年的历史内第28次到达了预定轨道。主发动机关闭，宇航员们开始了为期16天的太空工作。空军上校安德森和海军军官戴维离开了座位，开始四处拍照，以备着陆后分析之用。然而他们的胶卷在事故发生后一直没有找到。
宇航员们两班倒，昼夜不停地工作，他们执行的是近几年来最为复杂的一次太空任务，试验项目多达80余项。和他们呆在一起的有13只大老鼠、8只蜘蛛、5条蚕宝宝、4个 鱼卵、3只蜜蜂、15只蚂蚁和几个盛放蠕虫的罐子。4月，人们发现了这几个罐子，里面的虫子依然活着，它们成为这场灾难的幸存者。
2管理小组会议上三秒钟的沉默
“哥伦比亚”号升空后的第二天，“哥伦比亚”号飞行管理小组负责人琳达·汉姆召开了第一次工作会议。那天的会议上，泡沫塑料撞击的事情根本没有被提及。
而在其后的15天里，琳达只召开了4次这样的会议，另外5次会议都是电话会议。而根据规定，“碰头会”必须每天召开。
1月21日，管理小组会议再次召开。这已经是“哥伦比亚”号升空5天之后了。在这次会议上，航天飞机受到撞击的问题第一次被提出来。高级工程师麦考马克第一次向专家组提交了一份关于泡沫塑料撞击的报告：“正如各位所了解的，我们的飞机遭到了撞击……位置就在飞机左翼的边上。”但是琳达打断了他的话：“嗨，先等一下，我认为那块泡沫塑料不足以造成损害。”琳达建议这位工程师看看以前的资料，那是关于1997年的一次碎片撞击事故的。
琳达说：“下面有些人总是对我唠叨个不停，说我们可能做错了。除了飞行安全外，我们不会更重视其它问题。”接下来，会议讨论了“哥伦比亚”号下次发射前要注意的事项等内容，随后琳达准备结束讨论。她问与会者，是否还有什么要说的。说完这话，琳达停顿了大约三秒钟，这三秒钟，会议室里一片寂静。
事后，休斯敦约翰逊航天中心的结构学首席工程师罗德尼·洛查在接受美国广播公司采访时回忆说，自己仍然清楚地记得当时那三秒钟的沉寂，也记得琳达抬头环顾四周的样子。他说：“当时的气氛好像就算说点什么也无所谓。”但最终大家还是保持了沉默。
洛查在采访中说：“我在那里职位卑下，而她则高高在上。”这就是他没能最终坚持自己的建议——对“哥伦比亚”号进行卫星拍照——的理由。“但我潜意识里却感到，琳达的那些唠叨不停的下属是对的，我们抱着侥幸心理认为‘哥伦比亚’号没有危险有可能做错了。”他说。
同一天，“哥伦比亚”号上的宇航员拉蒙正在通过空对地通信设备与以色列总理沙龙聊天。
3一封没发出去的电子邮件
罗德尼·洛查是要求对航天飞机进行卫星拍照的几名工程师之一，他和另外几人当时受琳达指派组成一个评估小组，来研究“哥伦比亚”号受泡沫材料撞击的情况。由于设备原因，“哥伦比亚”号航天飞机升空时美国宇航局所拍的照片模糊不清，根本分辨不清机身受损位置和严重程度。
洛查在1月21日提交了一份电子邮件，他总结说：“没有更清楚的图像就很难确定问题所在。”在邮件中洛查还称，由于泡沫材料撞击的不确定性，因此最后的分析结果可能会是“没什么大碍的”，但也可能是“不能接受甚至非常恐怖的”。
第二天，洛查得知，高层领导决定不对“哥伦比亚”号进行卫星拍照。他惊得目瞪口呆。当天，他草拟了一封写给他的14位同事的电子邮件，其中写道：“依我看，这样不行。……还记得我们周围贴得到处都是的安全宣传海报吗？上面写着‘如果不安全，你会说出来吗？’是的，这事确实已经严重到了这个程度。”
然而，这封邮件没有被发出去。
洛查的申请是仅有的两个类似要求中的一个。“哥伦比亚”号进入轨道后，琳达曾接到一个电话，对方提出用间谍卫星对轨道中的航天飞机进行拍照。7月底琳达接受媒体采访时回忆说，那天她花了一天时间来寻找到底是谁打的电话，但最后仍无法确认申请人是谁，因此她否决了这份申请，并决定“事情到此为止”。在管理会议上，她也没再提起有关这份申请的事。琳达说，直到“哥伦比亚”号事故发生数周之后，她才想起当时这份卫星拍照申请，并觉得有些不对劲。
在琳达否决了这一申请后的几天里，约翰逊航天中心里曾掀起一阵小的骚动。工程师们通过电子邮件的方式讨论着是否该用卫星给“哥伦比亚”号拍照。但是，这些讨论完全没能到达更高的管理层。
47名宇航员的最后时刻
“哥伦比亚”号爆炸后，许多媒体报道说，7名宇航员在航天飞机解体的瞬间就“毫无痛苦”地牺牲了。不过，调查小组对于这一细节的表述始终十分谨慎。
从现有情况看，宇航员舱虽然曾遭到极大撞击，但却是整个航天飞机主体部件中最后一个解体的。这种情形与1986年“挑战者”号升空爆炸时宇航员所遭遇的一样，就是说，事故发生后，机组人员还活着。尽管“挑战者”号出事后，美国改进了航天飞机上类似普通战机那样的“弹射跳伞装置”，但事实上当“哥伦比亚”号出事时，这种逃生设备纯属摆设，根本无法使用。
《纽约时报》不久前曾报道说，“哥伦比亚”号宇航员在中断通讯后仍然存活了近1分钟。人们本以为，机舱破裂后宇航员就不能获得足够的氧气补充，而是直接暴露在德克萨斯上空60960米的稀薄空气中，并在机舱解体后瞬间死去。但是今年3月，美国宇航局在德克萨斯州的汉普希尔山发现了“哥伦比亚”号上的轨道试验支持系统传感器。传感器在美国东部时间9时零分18秒才停止数据记录（这也是飞船主体爆炸的确切时间）。这些支离破碎的无线电传输信号，在航天飞机失去与地面的无线电联络后仍然持续了32秒，此后18秒的数据信号没能传送到指挥中心。
这些数据显示了宇航员们在最后时刻的情形：8时59分28秒，“哥伦比亚”号机长哈兹本德上校跟指挥中心最后通话，他说：“罗杰，哦”或者是“罗杰，两……”，然后通话就中断了。调查人员分析，他可能是想说“罗杰，两个”，“两个”是指航天飞机左侧的两个着陆轮胎——传感器显示两个轮胎已经过热。
从分析收集到的残骸以及零散的数据记录器提供的信息来看，机组人员在“哥伦比亚”号开始散架前的最后关头，依然试图通过手动驾驶来挽救这艘不幸进入“螺旋状翻滚前进”状态的航天飞机，但一切努力均以失败告终。“哥伦比亚”号左侧机翼最先脱落，然后是尾翼，接着货舱轰然解体。最后，载着7名宇航员的驾驶舱在继续向前飞行了一段时间后，终因承受不住巨大压力而四分五裂，机组人员悲壮而无奈地走向了死亡。
5“不从根本上改革，类似悲剧仍将重演”
8月26日《纽约时报》头条所使用的题目是：《最终报告直指美国宇航局糟糕的安全文化》。
事故调查委员会发现，由于管理人员疏忽，相关人员没有对“哥伦比亚”号进行跟踪摄像，因此未能及时发现并解决问题。
报告认为，1986年“挑战者”号航天飞机失事后的十几年间，美国航天局领导和管理层人员的安全意识几乎没有得到实质性加强。报告说，“哥伦比亚”号与“挑战者”号两次失事，从根源上看皆由管理人员安全意识淡薄而引起。
报告还指出，美国宇航局的管理体制不鼓励人们在安全问题上提出不同看法，这也在一定程度上导致无人关注飞船泡沫塑料是否脱落，或可能造成何种影响。《纽约时报》
悲剧
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