突发公共卫生事件相关信息报告卡
填报单位（盖章） 填报日期： 年 月 日｜报告人： 联系电话： ｜事件名称： ｜信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒事件；5、环境卫生；6、免疫接种 ; 7、群体性不明原因疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它｜公共卫生突发事件等级：1、特别重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件｜初步诊断： 初步诊断时间： 年 月 日｜订正诊断： 订正诊断时间： 年 月 日｜确认分级时间： 年 月 日 订正分级时间： 年 月 日｜报告地区： 省 市 县（区） 发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇）｜详细地点： ｜事件发生场所：1、学校； 2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；
标签：公共卫生,突发,事件
