病历的规范书写很重要----病历书写规范学习之十一

病历的规范书写很重要----病历书写规范学习之十一病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历属于档案类别，具有法律证据的原始价值。

对于医生来说，病历是医生对病人进行判断和治疗过程的原始记录；对于病人来说，由于病人对医学知识缺乏，需要依靠病历在反复就医的过程中，回顾历史，保持诊断的持续性。

因此，这样一份非常重要的历史档案，必须书写工整、清晰而规范。

作为一名医生，病历的规范书写很重要，推行统一的《病历书写基本规范》势在必行！这既是对患者负责，也是对医生行为的统一规范。由于病历在医疗鉴定和医疗纠纷诉讼中具有非常重要的决定性作用，而病历的价值在于它是一份书证，即它的内容是最有价值的。

因此，医护人员在书写病历时，必须要严格遵守国家的有关法律法规的规定来书写病历。具体说主要有以下几方面的要求：按照《规范》所规定的格式书写病历；按照《规范》所规定的内容要求书写病历；按照《规范》所规定的病历书写人员要求书写病历；按照《规范》特定的时间要求书写；按照《规范》规定的修改方式方法的要求进行修改。

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