脊柱骨折

脊柱骨折分型分类三柱结构分类：Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：

（1）前柱，包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分；

（2）中柱，由椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成；

（3）后柱，由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。 法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。根据损伤病程分类 由于损伤后病程长短不同、处理方式有异，故临床上将其：

（1）急性期损伤：在1周以内，损伤病理过程仍处于进行性发展过程，损伤反应在72h最重，一般持续7天，1周后逐渐缓解并趋于平稳。

（2）早期脊柱损伤：损伤3周以内，此期出血、水肿等组织反应趋于消退，脊髓未丧失的功能开始恢复，瘢痕粘连尚未形成，为损伤修复的最佳时期；

（3）陈旧性脊柱损伤：损伤3周以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程，软组织已获初步愈合，损伤脊髓内瘢痕形成。根据损伤部位分类 此分类方法较为直观、方便，对治疗有直接指导意义，临床沿用至今。 2．1 胸椎损伤 胸椎活动幅度较小，加之有胸廓的保护，胸椎损伤相对少见。但由于胸椎椎管狭窄，关节间活动范围小，容易发生脊髓损伤。根据解剖部位分为：

（1）上胸椎损伤：T1～T3；

（2）中胸椎损伤：T4～T10；

（3）下胸椎损伤：T11～T12。 2．2 腰椎损伤 腰椎小关节呈矢状，伸屈活动灵活，但其它活动受到限制，且是身体上部负荷的主要承受者，因而容易损伤。根据解剖部位分为：

（1）上腰椎损伤：L1～L3；

（2）下腰椎损伤：L4～L5。 2．3 胸腰椎损伤 由于解剖结构上的改变，T11、T12前面无胸骨柄，两侧为游离肋，稳定性也较其它胸椎差；而胸椎是后凸弯曲，腰椎是前凸弯曲，样易使脊柱的受力下传。一般来说，T12～L2骨折占脊柱骨折的60％，T11～L4骨折占脊柱骨折的90％。所以，通常所说胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。按脊柱外伤机制分类分为四型。1、屈曲压缩骨折（Bendingcompressionfracture） 为临床最常见的一种类型，此型损伤主要是屈曲压缩应力所致，根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，前者表现为前柱受压力，椎体前部高度压缩＜50％，前纵韧带大多完整，后柱承受张力，X线像显示椎体后侧皮质完整，高度不变，后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂，而中柱作为支点或枢纽而未受累，该型骨折常见于胸椎，大部属稳定型，神经损伤少见。约占胸腰椎损伤的一半。脊柱处于屈曲位时，由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。其损伤机制的特点是：前柱承受压力，后柱承受张力，中柱作为支点，椎体后缘高度不变。根据外力方向不同，又可分为前屈型及侧屈型，前者常发生于T11～L1，后者以L2，3为多。椎体压缩常＜50％，如＞50％则后柱受累。压缩骨折以椎体上终板受累多见，下终板较少。Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型：

(1)Ⅰ型：为单纯椎体前方楔形压缩,压缩不超过50%,中柱与后柱完好;

(2)Ⅱ型：为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏,并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位,前、后柱损伤，中柱完好；

(3)Ⅲ型：为椎体压缩,椎体后上缘骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均损伤。2。爆裂性骨折(Burstingfracture)概念 脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式，是随CT在临床的应用而逐渐开始认识的，约占脊椎骨折的20％。最早由Holdworth于1963年首先提出，指轴向压力加上不同程度的屈曲和(或)旋转力作用于脊椎，使椎间盘的髓核疝入椎体，导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折，即椎体粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后缘高度降低并向四周分散，两侧椎弓根距离增大，椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管，常致硬膜囊受压，后纵韧带受损。脊柱爆裂性骨折虽可以发生于颈、胸、腰椎，但以胸腰段最常见，特别是胸腰结合部损伤占骨折的40％，仅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上，原因可能是此区无胸廓保护，并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。在CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，脊髓或马尾神经损伤，该类骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小，椎间盘高度可能减小或不变，椎弓根间距增宽，CT扫描对此类损伤诊断价值最大。分类Denis将爆裂骨折分为5型：A型，是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。B型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。C型，为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。D型，是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎，该型极不稳定，可造成骨折脱位，但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突人椎管，椎板可有纵向骨折。E型，为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可由骨块挤入椎管。 Altas在总结Denis和McAfee等人关于脊椎爆裂性骨折的基础上，根据CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭窄范围及是否合并其它部位脊椎骨折，将脊椎爆裂性骨折分为5主要类型：

(1)A型：椎体上下终板骨折，椎体呈一致性压缩，椎体后缘突入椎管，常见于下腰椎；

(2)B型：椎体上半部压缩楔变并向后突出，椎体下终板完整，此型最常见，占54.7％，以胸腰段多见；

(3)C型：椎体下半部压缩楔变并向后突出，椎体上终板完整，此型较少见；

(4)D型：骨折的椎体发生旋转、脱位，表现为后柱骨折。又可分为两个亚型：

①D1型，骨折伴侧方移位；

②D2型，骨折伴矢状移位；

(5)E型：又称侧屈型，发生于腰椎侧屈时，轴线压缩力引起前中柱单侧受累，骨折的椎体呈明显侧方楔变，当后柱受累时，可有单侧小关节脱位，不稳定，常伴有神经症状。爆裂性骨折的稳定性 Altas将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现概括为：

（1）椎管移位；

（2）椎体压缩高度超过50％；

（3）附件骨折；

（4）椎弓根间距增宽。O′callaghan把下述小关节变化定为不稳定：

（1）椎体半脱位伴小关节前交锁；

（2）椎体侧脱位伴小关节外侧脱位；

（3）急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位。 Willen等分析了8例椎体爆裂骨折的尸体标本，根据尸检病理表现对照相应的X线征象，在Denis分类的基础上判断其稳定程度：DenisA、DenisB属稳定型，DenisD、伴有小关节移位的DenisB属不稳定型，并经病理检查证实。3、安全带型损伤(Seat-belttypeinjury) 又称屈曲牵开型损伤,此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间躯体上部急剧前移并屈曲，以前柱为枢钮，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，后部结构的棘上、棘间及黄韧带断裂，暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂，也可有椎体后缘的撕脱骨折。根据损伤平面的不同，此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折（Channce骨折）和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。Channce骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间明显增宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开。CT扫描可发现，X线平片易漏诊的椎弓根骨折。此型损伤轻者可无神经症状，但严重骨折和脱位常伴有难以恢复的神经损伤。此型为牵张性剪力损伤，是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤，后柱、中柱呈张力性损伤，棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂，前柱呈轴向屈曲，可发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，伴水平移位，骨折不稳定，脊髓损伤也较严重。4、骨折脱位型此型损伤是严重暴力所致，机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致，故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤常累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。 在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下，脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损。依外力作用方向的不同又可分为4个亚型。

1 屈曲旋转型 较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常，棘间距增宽；若经椎体脱位则产生切片样损伤。X线平片常显示不清，断层片可见单位上关节突移位，可有多根横突及肋骨骨折，脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，发生进行性畸形加重。

2 剪力型脱位 又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过25％则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型，前者系剪力从上节段向内后，上一个节段的多数棘突骨折，下一个节段的上关节突骨折，

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