[关键词]腰椎间盘突出症；骶管封闭；手法复位；牵引；新身痛逐淤汤腰椎间盘突出症（lumbardischerniation,LDH）又称腰椎纤维环破裂症，因腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内外压力平衡失调，使椎间盘破裂和纤维环髓核组织膨出、突出或脱出，压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征。腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾患之一，占腰腿痛病人2/5以上，严重地危害着人民群众的身心健康。笔者于2007～2010年采用牵引、手法复位、口服新身痛逐淤汤配合骶管封闭治疗本病280例，疗效确切，现报道如下。
1．资料与方法患者280例，其中男性156例，女性124例；年龄在19~67岁；病程2个月～15年；单侧椎间盘突出186例，双侧椎间盘突出58例，中央型椎间盘突出36例。所有患者均有腰痛伴有单侧或双侧下肢放射痛，腰部活动受限，直腿抬高试验阳性254例。所有病例均根据临床表现、体征，经X片、CT或MRI检查确诊。其中L4～5突出者155例，L5～S1突出者74例，L3～S1多节段突出51例；合并椎管狭窄11例，膨出型147例，突出型109例，脱出型23例，游离型1例。
2．治疗方法2．1牵引：采用“长弓”牌微电脑控制三维快速牵引床进行腰椎牵引。方法：患者仰卧，使受牵引脊柱的牵引力线平行，牵引总重量为体重的1/3~2/3(先轻后重)，牵引时间为20~30min(先宜短时间牵引，以后牵引时间逐次增加，以患者感觉舒适为度)，保持牵引时间50s，松弛牵引时间30s，周期松弛重量为牵引总重量的1/2。2.2手法复位⑴坐式复位手法：病人端坐方凳上，两脚分开与肩同宽，术者正坐病人之后，先用双手拇指触摸偏歪棘突，若棘突向右侧偏歪，即右手自病人右侧腑下伸向前，掌部压于颈后，拇指向下，其余4指扶持颈部(病人头略向前倾)，同时嘱病人双脚踏地，臀部正坐不准移动，助手面对病人站立，双腿夹住病人大腿，双手压大腿跟部，以保持患者正坐姿势，此时术者用左手拇指扣住偏向右侧之棘突，然后用右手拉病人颈部，使身体向前屈(60～70°)并继续向右侧弯(大于45°)，在最大弯腰位，术者使用右上肢力量，使病人躯干向右侧旋转，同时左手拇指顺向左上顶推棘突，立即可觉察指下椎体轻微错动“喀嚓”一声后证明已复位成功。⑵俯卧旋转复位法：病人取俯卧位,两腿分开,术者用双手拇指触诊，摸清偏歪棘突，若为左偏，则术者站立于患者右侧，左臂从病人右大腿后侧伸进，将右大腿抬起，过伸膝髋位，以患椎为支点，旋转大腿，右手拇指借大腿旋转牵引之力，将偏右侧棘突拨正。2.3新身痛逐瘀汤药用：杜仲15g川芎10g牛膝20g白芍15g桃仁10g红花10g羌活15g木瓜10g秦艽15g元胡15g当归15g香附15g茯苓20g甘草10g等。腰腿痛如刺，痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑者酌加丹参、五灵脂、黄芪；腰冷痛重着，受寒及阴雨加重者酌加独活、木瓜、细辛；腰部疼痛，痛处伴有热感，恶热口渴，小便短赤者酌加苍术、黄柏、苡米；腰酸痛，膝乏力，劳累更甚者酌加熟地、寄生、山萸肉等。每日1剂，每剂取汁300ml，分3次温服。2.4封闭疗法280例患者在复位后均给予骶管封闭(药物配制法：2％利多卡因10ml,醋酸曲安奈德5mg,VitB6100mg,VitB12500ug,注射用水10ml)治疗。患者取俯卧位，骶部垫高15cm,暴露腰骶部，用左手指摸清骶裂孔位置，进行常规消毒，将穿刺针垂直进针，然后呈45°，斜刺进针2cm，反复回吸无血及脑脊液，皮下无串气，将15～20ml液体注入。之后嘱患者卧床休息，时间3～5d，起床后避免腰部旋转和过屈运动，并积极进行腰背肌锻炼。3.治疗结果3.1疗效评定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定，治愈：治疗后疼痛消除，腰功能活动无受限，直腿抬高试验阴性，功能完全正常；显效：治疗后疼痛明显缓解仍稍有疼痛，腰功能活动无受限，直腿抬高试验阴性、加强阳性，功能不受影响；好转：治疗后疼痛较治疗前下降，腰功能活动动略有受限，直腿抬高试验较前好转、仍为阳性，功能有所受限；无效：治疗前后疼痛无变化，症状体征无改善。3.2治疗结果本组280例中，均采用上述综合治疗，平均随访时间6个月，结果痊愈178例，显效73例，有效20例，无效9例，总有效率96.7%,1年内复发者32例，续用此法获效。4.讨论腰椎间盘突出症的发病机理有三种学说：
(1)机械压迫学说：认为腰腿痛的发生是由于突出物直接压迫了神经根从而产生根性坐骨神经痛症状。
(2)化学性神经根炎学说：一是退变的髓核内含有乳酸、氢离子、前列腺素E2和磷脂酶等具有强烈刺激和致痛作用的物质成分；二是神经根受到压迫刺激后其本身将产生炎性反应，导致神经根水肿，释放组织胺、缓激肽、白介素I以及三烯等炎性介质，亦同样具有刺激和致痛作用【1】
(3)自身免疫反应学说：认为髓核基质里的多糖蛋白和β蛋白质成为抗原，刺激机体产生抗原抗体反应而出现腰腿痛症状。因此，治疗上应针对上述三种病理机制着手，重点是解除局部压迫，消除炎症反应，改善局部微循环，抑制自身免疫反应。牵引配合手法治疗，操作简单，是一种行之有效的治疗手段，并且己经形成了一定的特色和治疗体系。通过牵引力的作用，一方面消除局部软组织痉挛，松解关节囊的挛缩和神经根粘连，另一方面可增宽椎间隙，扩大椎间孔，配合手法治疗可以改变突出物与神经根的相对位置关系，减轻或解除压迫；纠正小关节错位及滑膜嵌顿；恢复脊柱的正常列线，矫正脊柱侧弯度；松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收；改善血液循环，促进损伤修复；镇痛及提高组织痛阈；促进椎间盘的自然吸收。但近年来也有学者报告暴力推拿加重临床症状，故严禁暴力手法。本病属于中医腰腿痛范畴，如《医学心悟》中说：“腰痛拘急，牵引腿足”。又如《灵枢·经脉》中说：“……项似拔，脊痛，腰似折，髀不可曲，腘如结，端如裂，是为踝厥”。其中踝厥是典型的的腰腿痛症状，类似于急性腰椎间盘突出症。历代医家认为由于血瘀气滞、风寒痹阻，痰湿凝聚等原因造成经络痹阻，不通则痛。故治疗当以活血行气、祛风除湿、散寒通络为主。方中川芎、桃仁、红花、当归、白芍等药可活血行气、化瘀止痛；羌活、秦艽、木瓜、杜仲等药可祛风除湿、散寒通络；牛膝能够活血调经，利水消肿、引诸药下行；配伍元胡、香附、茯苓以加强活血行气、消肿止痛之功效；再加甘草调和诸药。诸药合用，可消除神经根水肿，减轻炎症性反应程度，促进变性神经纤维的恢复，减轻瘢痕化及瘢痕对周围组织的挤压，从而达到缓解疼痛的目的。有不少学者［2－3］认为短时间内将药液快速注入椎管内可以产生一个高压液团，能使髓核与神经根的粘连分解，解除神经根压迫【5－7】有效地阻断了化学物质释放刺激神经根造成的疼痛传导，改善神经的供血、营养，促进了炎症的消除；同时激素、局麻药、维生素B等亦能消除炎症反应，改善血液循环，增加神经代谢作用；调整中枢神经系统痛觉传导递质，影响机体内在的疼痛调节机制[8－9]。综上，牵引、手法复位、口服新身痛逐淤汤配合骶管封闭治疗腰椎间盘突出症取得了较好的临床疗效。如能及时配合针灸、理疗和采取适量、适度循序渐进的腰部功能锻炼等，可能会收到更好的临床效果，据统计85－90％腰椎间盘突出症的病人经过积极适当的非手术治疗均可获得较满意的恢复。参考文献：1.OnikGMKambinP,ChangMK.Minimallyinvasivediscsurgery,nucleomyversusfragmentectomy[J].Spine,1997,22:827.2.支满霞,陈力夯.硬膜外腔注射药物治疗腰椎间盘突出症中B族维生素所起作用[J]．中国疼痛医学杂志,1995，1:87－883.王永江,余雷,邹清远.应用硬膜外充填法治疗腰腿痛分析[J].中华麻醉学杂志,1988，8［1］:111－1124.白玉,杜良杰,韩麦鲜.保护硬膜外脂肪配合身痛逐瘀汤防止椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连[J].中医正骨,2000,12(6):295.付清荣，常程峰．中药湿热敷为主治疗腰椎间盘突出症伴神经根损害56例体会[J].中医正骨，2000,12(6):266.涂扬茂,徐昌伟,刘鹏,等.中药熏蒸疗法治疗腰椎间盘突出症[J].湖北中医杂志,2000,9(22):467．赵俊.硬膜外药物镇痛作用的机理探讨[J].中华麻醉杂志,疼痛治疗专刊，1989,48.毕强,候毅鞠,郭素红，等.腰椎间盘突出症治疗前后血清β—内啡肤含量变化[J].空军医高专学报,1999,21(2):103－104
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