张锡纯治疗喘证不惟责于肺肾，而悉究其源，尤其重视脾胃，论治用药颇具匠心，足资启迪后学。笔者参阅《医学衷中参西录》有关内容，初探如下。1健脾降胃清痰利肺喘证不独因肺肾，由脾胃病变而致者亦常有之，张氏深谙此理，他说：“痰郁肺窍则作喘，肾虚不纳气亦作喘。是以论喘者恒责之肺、肾二脏，未有责之脾、胃者。不知胃气宜息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆即可作喘。脾体中空，能容纳诸回血管之血，运化中焦之气，以为气血宽闲之地，有时失其中空之体，或变为紧缩，或变为胀大，以致壅激气血上逆迫肺，亦可作喘。”“有痰积胃中，更溢于膈上，浸入肺中，而作喘者。”
阐明了因脾胃病变引起喘证的机理。脾胃为后天之本，气血生化之源，今脾胃自病，不能升清降浊，胃气逆而上行，挟迫肺气随之上逆而作喘；脾病则运化失权，聚湿生痰，痰饮内蕴，气血失其常度，亦可上逆迫肺而致喘。
此喘证必有纳呆乏力、形瘦便溏等脾胃虚弱之候。张氏制“滋培汤”治疗，重用色白入肺、味甘归脾、液浓益肾的生山药以健运脾胃，固摄气化，宁嗽定喘；佐於术以醒脾理胃；恐脾胃传送下行之机壅滞，胃气易于上逆，合降胃之生赭石、广陈皮、牛蒡子兼以清痰涎利肺气；并以玄参养肺止嗽；参以甘草与白芍，甘苦化合，有益于脾胃。诸药协同，共奏健脾降胃，清痰利肺之功。如治一青年，喘逆甚剧，诸药不效，予滋培汤1剂见轻，数剂痊愈。2降冲镇胃纳气平喘“有时肾虚气化不摄，则上注其气于冲，以冲下连肾也。夫冲为血海，实亦主气，今因为肾气贯注，则冲气又必上逆于胃，以冲上连胃也。
由是，冲气兼挟胃气上逆，并迫肺气亦上逆矣，此喘之所由来也。……今因肾失其闭藏之性，肝遂不能疏泄肾气使之下行，更迫于肾气之膨胀，转而上逆。
由斯，其逆气可由肝系直透膈上，亦能迫肺气上逆矣，此又喘之所由来也。”
张氏此说，道出了肾虚气弱，纳气不利，冲气上干，挟胃气上逆迫肺而致喘证的机理。
对此，张氏创制“薯蓣纳气汤”，方用生山药、大熟地补肝肾，山萸肉、生龙骨补肝敛肾，生杭芍、炙甘草酸甘化阴，柿霜饼凉润多液，苏子、牛蒡子清痰降逆。对于冲气的认识，张氏可谓详尽，认为冲为血海，实亦主气，冲脉上隶阳明，下又连肾，故冲气与胃气、肾气原相贯通。而“生赭石压力最胜，能镇胃气冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，诚有捷效。”故又拟定“参赭镇气汤”，方中重用生赭石以镇冲定喘，野台参益气，参赭并用以纳气归元；生龙牡收敛；
生杭芍和阴；佐以苏子清痰降逆，使逆气转而下行则喘证自平。以上2方均可用于肾不纳气，冲气挟胃气上逆迫肺而引起的喘证，后者尤善于镇冲益气。3疏肝平胃利肺定喘张氏治“一妇人，年二十余，因与其夫反目，怒吞鸦片。已经救愈，忽发喘逆，迫促异常。须臾又呼吸顿停，气息全无，约十余呼吸之顷，手足乱动，似有蓄极之势，而喘复如故。若是循环不已，势近垂危，延医数人，皆不知为何病。
后愚诊视其脉，左关弦硬，右寸无力，精思良久，恍然悟曰：此必怒激其肝胆之火，上冲胃气。夫胃气本下行者也，因肝脏之火冲之，转而上逆，并迫肺气以上逆，此喘逆迫促所由来也。”示人因猝然暴怒，激动肝气、肝火，更挟冲气上冲，胃气上逆，迫挤肺之吸气不能下行亦可致喘。张氏用药更有独到之处。上例据“《神农本草经》载，桂枝主上气咳逆、结气、喉痹、吐吸，其能降逆气可知。其性温而条达，能降逆气，又能升大气可知。遂单用桂枝尖三钱，煎汤饮下，须臾气息调和如常。”
综观张氏诸多医案，对于肝胃气逆之喘证，每以生杭芍、川楝子、甘草、龙胆草平肝泻火，生赭石、苏子、桂枝尖降冲气而利肺气，清半夏、川厚朴降胃气使之下行，诸药共奏疏肝平胃，利肺定喘之效。
4助阳运脾化饮平喘张氏认为：“心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎。”明确说明了由于心肺阳虚导致脾湿胃郁而致喘促的病理过程。为阐述此观点，张氏具体解释道：“惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣。痰饮既生，日积月累，郁满上焦则作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气，不能四布则作热。”
据这一机理，张氏创“理饮汤”，药用桂枝尖、干姜助心肺之阳而宣通之，於术、茯苓片、甘草理脾胃之湿而淡渗之，借川厚朴温通之性使胃中阳通气降，运水谷速于下行，用桔红助於术、茯苓、甘草以利痰饮，生杭芍防热药之上僭，又可制虚火浮游；其凉润善滋肝胆之阴，又预防肝胆之热，况其善利小便，小便利而痰饮自减。可见张氏立之严谨，用药之灵活精当。
综上所述，张氏穷理识微，治喘重视脾胃，立论颇具特色，不落前人窠臼，其宝贵经验有待进一步探讨、验证。
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