一、萎缩性胃炎的症状 慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性,而且与病变程度并不完全一致。
临床上,有些慢性萎缩性胃炎患者可无明显症状。
但大多数患者可有上腹部灼痛、胀痛、钝痛或胀满、痞闷,尤以食后为甚,食欲不振、恶心、嗳气、便秘或腹泻等症状。
严重者可有消瘦、贫血、脆甲、舌炎或舌乳头萎缩,少数胃粘膜糜烂者可伴有上消化道出血。
其中A型萎缩性胃炎并发恶性贫血在我国少见。
本病无特异体征,上腹部可有轻度压痛。
诊断 萎缩性胃炎,粘膜皱壁平滑,粘膜层变薄,细胞浸润可涉及粘膜下层,腺体大部分消失,有时局限组织的再生过程占优势,可发生息肉,甚至可转变为胃癌。
病变严重时,胃粘膜形态像小肠(肠化)。
由于腺体的大部分消失和胃的分泌功能减低,盐酸﹑胃蛋白酶和因子的分泌均减少。
骨粘膜的基本病变: (1)胃粘膜内固有的腺体萎缩,判断腺体是否发生萎缩,主要根据以下几点: ①腺体的上皮细胞体积缩小,细胞数目亦减少,因而腺体体积缩小,甚至消失,使残留的固有腺体不规则分布。
②萎缩腺体之间纤维组织增生,间质增宽,其中有较多的炎细胞浸润。 ③固有腺体减少,代之以生化的腺体。
正常腺体减少,化生的腺体越多,则萎缩程度越重。
④正常腺体不同程度消失,而为一种增生的小腺体代替。 凡出现上述任何一项病变者,均可看作为腺体萎缩的表现。
腺体萎缩常呈灶性分布,一般先幽门,后胃体,先小弯部,后大弯侧。
萎缩的程度,可分三级: 轻度:胃窦部浅层腺体呈局灶性萎缩,减少,而大小弯腺体正常。
中度:胃窦部及小弯腺体均有萎缩,减少,切范围较轻度广泛。
重度:胃窦部大部分萎缩﹑减少,仅残留少数原有腺体,大﹑小弯及弯腺体萎缩;或粘膜显著变薄,原有腺体完全萎缩﹑消失,而代之以化生腺体。
(2)化生: 是指胃粘膜各部分的固有腺体,变为其他类型的胃腺或肠道的腺体。如肠上皮化生﹑幽门腺化生。
①肠上皮化生﹙肠腺化生﹚:是指胃粘膜的任何一种腺体变成了小肠的腺体。
最常见于幽门窦,继而向小弯﹑大弯﹑胃体部扩展。
肠上皮化生,先从腺颈部上皮开始,然后向粘膜表面上皮及腺体深部发展。
肠上皮化生(肠腺化生)实为小肠腺化生,它与大肠腺的区别就在于有潘氏细胞。
②假幽门腺化生:是胃体及胃底腺萎缩时出现的一种变化。
如活检确系取自胃体部。
在粘膜内见有幽门腺,可认为是化生。
特别是取自大弯部的粘膜,如见有幽门腺,可肯定为化生。
(3)增生: 当腺体有萎缩﹑消失时,常伴随颈部腺体的增生,这是一种对损伤的修复﹑代偿现象。
(4)增生: 是指腺体在增生基础上,组织结构出现了异常现象,即组织结构的异型性,此种增生常见于慢性萎缩性胃炎。
有肠腺化生的腺体更为常见。
不典型增生的腺体常呈灶性分布,与周围腺体一般有较清楚的分界。
有时,仅可见少数几个腺体有不典型增生的改变。
(5)癌变: 为重度不典型增生的进一步发展。
癌变可从粘膜的不同深度开始。
有的从粘膜表面上皮开始,活检易于发现。
有的从粘膜深部腺体开始。
如活检取材较浅,则不易发现。此种情况应予注意。
二、萎缩性胃炎应该做哪些检查 1.内镜检查 正常胃黏膜在胃镜下呈粉红色,光滑柔软,有光泽。
出现萎缩性胃炎时,内镜下表现为黏膜颜色改变,多呈灰白或灰黄色,同一部位深浅不
一,境界常不清。黏膜变薄加之注气膨胀,黏膜下血管常可显露,胃窦或胃角可见血管网,重者可见树枝状血管分枝,暗红色微带蓝色,易与皱壁相混,根据血管走行方向与胃的长轴垂直,可资鉴别?
值得注意的是,血管显露与胃内压力有密切的关系?操作者注气多少的掌握有时会影响对血管显露的判断? 伴有肠上皮化生时,内镜下呈单发或多发的2~3mm大小的灰反色结节,略呈扁平状突出于胃黏膜,表面呈绒毛状或细颗粒状?病变广泛者呈灰白色弥漫不规则颗粒状不平,也有表现为胃小区呈条状扩大,排列呈鱼鳞状,条状或弥漫性分布?
其中,灰白色的局灶结节状增生或不规则的鹅卵石颗粒状外观,即所谓的"灰色结节"最具特征性。
由于内镜只能观察胃黏膜色泽、皱襞、黏膜下血管及表面光滑度等变化,观察结果容易受人为注气因素干扰和检查者经验影响,加之胃黏膜萎缩常呈散在性灶状分布,活检取材并不能反应病变全貌,因此内镜诊断常与病理诊断存在误差。
近年来,放大内镜的广泛应用,扩展了对胃黏膜病变的认识。
放大内镜可清楚地显示胃黏膜小凹形态、分布、集合静脉及毛细血管等微细结构变化。
胃黏膜表面微细结构有4种形态:
①平坦的黏膜表面小凹腺管呈针尖状,多为正常胃底腺结构;
②规则的沟缝或扁平的颗粒状,多为正常的幽门腺结构;
③粗大不规则的沟缝或粗颗粒状,多为活动性炎症的主要表现;
④绒毛或乳头状,多为肠化腺体的表现。
放大内镜下常可观察到H.pylori感染相关的胃黏膜改变?
如H.pylori阴性者放大内镜可观察到胃体部"规则排列的集合静脉"(RAC)和胃窦部界线清晰的皱襞(wDRP),阳性感染时RAC和wDRP消失。
也有学者将集合静脉形态分为R型(规则型)?
I型(不规则型)和D型(消失型),D型和I型的H.pylori感染率显著高于R型。
放大内镜观察萎缩性胃炎可出现胃小凹稀疏、消失和结构紊乱,与组织病理诊断具有很高的一致性。
色素放大内镜有助于肠上皮化生的检出。
1%亚甲兰染色肠化黏膜可呈不规则蓝色着染,放大内镜下腺管呈圆形和管状凹窝或绒毛状?
此外,刚果红在pH5.2时呈红色,pH<3.0时变为蓝黑色,利用该原理可测定胃黏膜酸分泌情况。
一般在内镜下喷洒0.3%刚果红及0.2mol/L碳酸氢钠混合液至全胃,肌注五肽胃泌素6μg/kg,15~30min后观察胃黏膜着色情况。
正常胃黏膜呈蓝黑色,说明有胃酸分泌,不变色则说明缺乏胃酸分泌,有助于确定萎缩性胃炎的程度及范围。
2.组织活检 主要用于评价H.pylori感染的程度、黏膜炎症程度、腺体萎缩、肠化及不典型增生程度。
活检取材应包括胃窦、胃体及胃角以评价萎缩或肠化的范围及程度。
组织学上萎缩是指胃黏膜固有腺体的减少,可伴腺上皮化生和间质纤维组织增生。
其中,胃窦黏膜萎缩是幽门腺减少或由肠化腺体替代,胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠上皮化生或腺体本身减少。
根据腺体萎缩发生的部位可将萎缩性胃炎分为胃窦限局型、胃体为主型、全胃型和多灶型。
对萎缩程度的判断目前并无明确的标准。
一般将萎缩为3级:轻度萎缩是指固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3,大部分腺体仍保留;
中度萎缩是指固有腺体数减少超过1/3,但未超过2/3;
重度萎缩指固有腺体数减少超过2/3,仅残留少数腺体,甚至完全消失。
由于内镜活检组织少,取材具有随机性,分级缺乏客观判断标准,不同观察者之间诊断存在较多的差异。
目前提出的的直视模拟评分虽有助于诊断标准的一致,但由于萎缩多呈灶性分布,即使常规采用(胃窦、体、角)5点多部位取材,仍有较大误差。
病理活检判断萎缩性胃炎标本过浅未达到黏膜肌层,或因标本包埋方向误差以至不能观察到黏膜肌层,均不适合进行萎缩的判断。
3.肠上皮化生 是萎缩的重要组织学表现之
一,是指胃黏膜上皮出现含杯状细胞的肠上皮。
组织学上肠上皮化生按其与小肠上皮的 "相似"程度分为不同类型。
正常的小肠上皮主要有吸收细胞、杯状细胞和潘氏细胞组成。
吸收细胞不分泌黏液,表面微绒毛形成特征性的刷状缘,杯状细胞丰富,含唾液酸黏液,可被爱辛蓝着染。
肠上皮化生同时具有上述细胞特征者称完全型化生,又称I型肠化;
不完全型肠化又称II型肠化,吸收细胞极少,一般没有潘氏细胞,上皮细胞分泌中性黏液和酸性唾液酸黏液;
III型肠化又称结肠型肠化,上皮不成熟,主要分泌酸性硫酸黏液。
组化染色可鉴别不同类型的肠化。
一般认为完全型肠化一般不易发生癌变,而不完全型,特别是含硫酸黏液III型肠化则有较高癌变潜能。
由于肠化类型的鉴别涉及黏液组化或免疫组化染色,在临床应用中过于繁杂,且腺体癌变主要是与异型增生程度有关而非肠化本身,因此,在临床上目前并不主张常规进行肠化的分类,而将重点放在对腺上皮的异型增生进行评价。
4.异型增生 通常就是指腺体的异型性,可以理解为限局于上皮层内未突破基底膜向固有层内浸润的肿瘤病变。
凡腺瘤均有异型型增生,因此腺瘤属于癌前病变。
判断腺体的异型性,主要是对腺体结构和细胞核的观察。
腺体结构的异常主要是指腺体上皮排列紊乱、极性消失、筛状结构或上皮背靠背等;细胞核的异常表现为核呈拥挤杆状排列,核大深染、核浆比例增加,失去正常上皮层核基底侧排列的外观,甚至细胞核占据上皮全层,有时可见病理核分裂相。
腺体的异型性一般分为轻、重2级:轻度异型增生指核呈笔杆状,拥挤,复层排列,但高度不超过细胞的1/2。
重度不典型增生表现为细胞和组织结构的异型均较显著,胞核复层,占据整个上皮细胞的胞质, 上皮细胞极性消失。
重度异型增生又称为高级别上皮内瘤变,概念上等同于原位癌。
当异型细胞突破上皮层基底膜在黏膜内出现浸润性生长时,则为浸润癌,异型的瘤细胞呈散在或条索状的生长。
若瘤细胞浸润限局于黏膜层内则称黏膜内癌,突破黏膜肌层达到黏膜下层则为黏膜下癌。
黏膜内癌和黏膜下癌虽属早期癌,但部分可发生远处转移。
5.血清学检测 为非创伤性方法已受到了临床的重视,胃黏膜分泌受胃黏膜萎缩的影响,发生萎缩时,由于固有腺体的减少,胃体分泌的胃蛋白酶原(PG)或胃窦分泌的胃泌素(G)也相应减少,据此可判断萎缩的存在或程度。
联合测定胃蛋白酶原和胃泌素血清学水平,可推测胃萎缩的部位,血清PGI/PGII 比值可以反应胃黏膜肠上皮化生和不典型增生程度,可作为潜在非创伤性检测手段。
三、萎缩性胃炎怎样治疗 (1)一般治疗: 慢性萎缩性胃炎患者,不论其病因如何,均应戒烟忌酒,避免使用损害胃粘膜的药物如阿斯匹林、消炎痛、红霉素等,饮食宜规律,避免过热、过咸和辛辣食物,积极治疗慢 性口、鼻、咽部感染病灶。
(2)弱酸治疗: 经五肽胃泌素试验测定证实低酸或无酸患者可适量服用米醋,每次1～2匙,一天3次;
或10%稀盐酸0 5～1 0ml,饭前或饭时服,同时服用胃蛋白酶合剂,每次10ml, 1天3次;
亦可选用多酶片(DPP)或胰酶片治疗,以改善消化不良症状。
(3)抗幽门螺旋菌治疗: 慢性萎缩性胃炎时,胃酸降低或缺乏,胃内细菌孽生,尤其是幽门螺旋杆菌检出阳性率很高。
应用抗生素类药物,对促进慢性萎缩性胃炎的症状改善有一定疗效。
常用于清除幽门螺旋杆菌的治疗方法是:三钾二橼络合铋(TDB,DeNOL),每次120mg,1天4次,服用4～6周;
羟氨苄青霉素胶囊,每次0 5g,1天4次;呋喃唑酮(痢特灵)100mg,1天3～4次。
这些药物不仅能清除幽门螺旋杆菌,而且对减轻和消除伴同的活动性胃炎有帮助,对幽门螺旋杆菌有治疗作用的药物还有庆大霉素、黄连素、甲硝咪唑、四环素、氟哌酸等。
(4)抑制胆汁反流和改善胃动力: 消胆胺可络合反流至胃内的胆盐,防止胆汁酸破坏胃粘膜屏障,方法为每次3～4g,1天3～4 次。
硫糖铝可与胆汁酸及溶血卵磷脂结合,也可用于治疗胆汁反流,方法为0 5～1g,1天 3次。
亦可给予熊去氧胆酸(UDCA),每次100mg,每日3次。
Stefaniwsky认为胆汁中对胃粘膜最有毒害作用的是去氧胆酸和石胆酸在胆汁反流患者胃液中胆汁酸以胆酸和去氧胆酸为主, UDCA仅占1%。
服用UDCA,胃液内胆汁酸以UDCA为主(可占43?
15%),而胆酸,去氧胆酸和石胆酸浓度明显下降,从而减轻后两者对胃粘膜的损害作用。
胃复安、吗叮啉、西沙比利等药可增强胃蠕动,促进胃排空,协助胃、十二指肠运动,防止胆汁返流,调节和恢复胃肠运动。
具体应用方法:胃复安5～10mg,每日3次;吗叮啉10mg,1天3次;西沙比利5mg,每日3 次。
(5)加粘膜营养: 合欢香叶酯能增加胃粘膜更新,提高细胞再生能力,增强胃粘膜对胃酸的抵抗能力,达到保护胃粘膜作用,剂量为50～60mg,每天分3次服用。
也可选用活血素,剂量为每天80～90m g;或选用硫糖铝、尿素囊、生胃酮、前列腺素E等。
(6)五肽胃泌素和激素: 五肽胃泌素除促进壁细胞分泌盐酸,增加胃蛋白酶原分泌外,还对胃粘膜以及其他上消化道粘膜有明显的增殖作用,可用于治疗低酸无酸或有胃体萎缩的慢性萎缩性胃炎患者,剂量为 50μg,早餐前半小时肌注,每天1次,第三周改为隔日1次,第4周改为每周2次,以后每周1 次,3个月为一疗程。
慢性萎缩性胃炎发病与自身免疫有关,故可以试用短程强的松等作免疫抑制治疗。
本法应尤适用于PCA阳性并恶性贫血的慢性萎缩性胃炎患者,但临床效果亦不太确切。
(7)其他对症治疗: 包括解痉止痛、止吐、助消化、抗焦虑、改善贫血等。
对于贫血,若为缺铁,应补充铁剂。大细胞贫血者根据维生素B12或叶酸缺乏分别给予补充。
方法是维生素B1250～ 100μg/日,连用20～30天;
叶酸5～10mg,每日3次,直至症状和贫血完全消失。
(8)手术治疗: 中年以上的慢性萎缩性胃炎患者,如在治疗或随访过程中出现溃疡、息肉、出血,或即使未见明显病灶,但胃镜活检病理中出现中、重度不典型增生者,结合患者临床情况可以考虑作部分胃切除,从这类病人的胃切除标本中可能检出早期胃癌。
四、萎缩性胃炎饮食原则
1.少量多餐,每日6餐,选择易消化的食物。可适量增加醋调味并助消化。
2.进食含优质蛋白质及铁丰富的食物。
进食新鲜绿叶蔬菜,如番茄、油菜、菠菜、胡萝卜等。
进食肉汁及浓肉汤有助于胃液分泌。
3.食用流食。
对于急性胃炎。
应去除病因,卧床休息,禁食一切对胃有刺激的饮食或药物,酌情禁食或给予流食,对有出血者,予以止血治疗。
吃一些软性食物,例如米汤、酪梨、香蕉、马铃薯、南瓜类。
将所有蔬菜搅碎,再烹调。
4.细嚼慢咽助消化,应该彻底咀嚼食物,使食物充分与唾液混合,用餐时避免有压力。
5.饮食有规律,有规律地定时定量进食,以维持正常消化活动的节律。
切不可饥一顿饱一顿或不吃早餐,尤其应避免暴饮暴食。
6.忌食过硬过辣、过咸、过热、过分粗糙和刺激性强的食物。
如油炸食品、腌腊食品、辣椒、大蒜等。
不管柑橘类果汁、番茄制品、咖啡、酒类以及所有会直接刺激食道的食物会不会引起胃酸,最好避免食用。
7.高脂肪食物、酒、糖类、巧克力会使括约肌放松,造成回流,所以如果你有胃灼热的症状,就应避免这些食物。
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