高危气管切开安全性的评估和手术体会【摘要】目的探讨高危气管切开有效方法，最大限度减少并发症。方法回顾性分析2002年10月至2007年10月行高危气管切开术86例的临床资料。对于多次气管切开、肿瘤侵犯颈段气管以及颈部多间隙严重感染术前尽量行急诊CT检查，根据影像资料制定不同的切开方案。对气管定位有困难的，要以喉结、颈正中线为标志，逐层分离，必要时使用注射器针头联合示指探及气管。有凝血功能异常者需找出原因作相应治疗，手术时缝扎止血或将造口气管黏膜与皮肤对缝。结果所有病例均完成气管切开手术，其中2例肿瘤患者气管术中窒息，横断肿瘤侵犯部气管，在气管断端插入麻醉气管插管抢救成功。本组3例术后出现气管造口出血，反复用凡士林纱条填塞止血无效，打开术野缝扎止血，其中1例止血后感染，换药近2个月；2例术后第2天出现全身皮下和纵隔气肿，经皮下排气等气肿消退；1例气管异物小儿气管切开术后气胸，紧急施行闭式胸腔引流术；1例气管切开后半年不能拔管，重新入院行狭窄部肉芽激光切除并植入钛合金支架，去除气管套管已5个月暂未发现异常。结论充分认识各种高危气管切开病例的临床特殊性，采取不同的应对措施是气管切开安全、成功的保证。【关键词】气管切开术；手术中并发症；手术后并发症气管切开术是抢救危急重疾病的重要方法之一，临床中有些病例行气管切开术的风险较大，如颈短肥胖、强迫体位、肿瘤侵犯颈胸段气管、凝血异常等，并发症发生率高，我们将其称为高危气管切开。该类病例进行手术时和常规气管切开不同，需进行特殊处理，根据高危患者临床病例的特殊性，术前进行必要的安全评估，充分认识风险因素，选择适当的方法，可有效的降低手术并发症。资料与
方法一、资料2002年10月至2007年10月我们在全院共行能统计到的各类气管切开1675例次，其中各类高危气管切开86例，其中男60例，女26例；年龄16个月～85岁。86例各类高危气管切开中，3次及3次以上气管切开后再次切开者4例；颈部巨大肿瘤（甲状腺癌4例、淋巴瘤2例）侵犯颈段气管者6例；复发肿瘤侵犯颈段气管前部者（甲状腺癌）2例；颈部多个间隙严重感染（皆伴糖尿病）3例；颈短肥胖（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征6例、脑出血4例、肺气肿患者2例）体重指数大于30kg/m2者12例；强迫体位（各种原因上气道阻塞、颈椎骨折、驼背、心肺疾患不能平卧）者18例；有明显凝血功能异常者16例，其中心脏手术抗凝治疗后8例，重症监护病房术后（脑出血2例，脑肿瘤1例，食管癌2例）高危患者出凝血异常和血小板减少者5例、肺部疾患伴血小板减少者3例；小儿（16个月～2岁）紧急气管切开者16例；颈部烧伤伴吸入性气道损伤9例。
二、方法对于多次气管切开、肿瘤侵犯颈段气管、颈部多间隙严重感染以及颈部烧伤伴吸入性气道损伤者，术前尽量行急诊CT检查（15例），了解气管受累程度及气管移位情况，以选择适当的方法行气管切开。若手术中气管定位有困难，以喉结和颈正中线作为参考标志，逐层分离，必要时切断并缝扎甲状腺峡部暴露气管前壁；也可同时使用抽生理盐水的注射器针头联合示指探及气管，再于针头探到气管部位切开并扩大气管造口。本组4例多次气管切开和1例肿瘤复发患者颈部瘢痕较多者，采用正中切开，用抽生理盐水的注射器针头探及气管，在针头探到气管部位切开并扩大气管造口。对于2例肿瘤侵犯颈段气管前部较局限者，先局麻切除肿瘤再行气管切开；1例肿瘤侵犯颈段气管使气管成月牙状（图1），呈Ⅱ度吸气性呼吸困难，先在清醒下表面麻醉，将肿瘤向外牵拉经口气管插管，肿瘤切除后再行气管切开。2例肿瘤侵犯颈段气管，气管切开术中窒息，立即横断肿瘤侵犯部气管，在气管断端插入麻醉气管插管，术后再放入常规的气管套管。2例肿瘤侵犯颈段气管经口气管插管困难，先在清醒下表面麻醉经口在纤维喉镜导引下气管插管，手术后再行气管切开（图2）。对于甲状腺癌侵犯气管行气管切开造口术，要特别注意气管黏膜与颈部皮肤对缝严密，使气管造口与术腔隔开并防止术腔负压引流漏气。3例颈部多间隙严重感染者术前CT检查及时发现气管移位情况（图3）。对于12例颈短肥胖者，术前尽量垫高肩部，使颈段气管拉长；术中尽量用拉钩将气管向上拉，尤其是对2例肺气肿患者，气管前壁造口时尽量避免损伤膨隆的胸膜顶。对18例强迫体位不能平卧者，尽量在备有抢救器械的手术室内进行，术中应尽量将气管向上拉。颈部烧伤伴吸入性气道损伤9例，皮下组织水肿，界限不清，以喉结和颈正中线作为参考标志，分离过程中应不断用示指探及气管，仔细操作。本组？6例小儿采用先插管再切开的方式。有，其中4例气管异物术后，为预防喉梗阻再次插入支气管镜行气管切开；，2例小儿心脏手术后气管插管下气管切开。对于怀疑有凝血功能异常的16例患者暂停抗凝治疗，血小板数计数少于30000/μ1或（和）出凝血时间延长者，术前输血小板悬液及新鲜血浆补充凝血因子以增强体内自主凝血功能。此类患者手术时要缝扎止血或将造口气管黏膜与皮肤对缝。图1水平位CT示肿瘤侵犯一侧颈段气管使气管成月牙状图2水平位CT示颈部肿瘤侵犯颈段气管造成经口气管插管困难图3水平位CT示右颈部多发脓肿将气管压向左侧结果本组所有病例气管切开手术均完成，其中2例术中窒息，横断气管在气管断端插入麻醉气管插管抢救成功。本组3例（肺气肿伴血小板减少1例，脑肿瘤伴出凝血异常和血小板减少1例，心脏手术抗凝治疗后1例）术后出现气管造口出血，半天内出血约200ml，反复用凡士林纱条填塞止血无效，打开术野缝扎止血，其中1例止血后感染，换药近2个月。2例（颈短肥胖脑出血1例，强迫体位不能平卧者1例）术后第二天逐渐出现全身皮下和纵隔气肿，皮下排气，气肿消退。1例气管异物小儿气管切开术后气胸，紧急施行闭式胸腔引流术。1例心脏外科术后气管切开后半年不能拔管，重新入院行狭窄部肉芽激光切除并植入钛合金支架，去除气管套管，已有5个月，暂未发现异常。讨论高危气管切开的成败关系到患者原发疾病的抢救成功与否，为保证手术成功，术前正确对各种高危气管切开的患者进行快速评估是必要的；同时也要和家属充分的沟通，使家属充分了解气管切开的必要性和手术的风险。气管切开术前首先明确患者能否垫肩平卧头后仰。若患者只能半卧位或坐位，不能充分暴露颈部，手术难度增加。若为颈短肥胖者，手术难度和风险更大。对这类气管切开，要以喉结和颈中线为标志，术中尽量将气管向上拉，也可切断并缝扎甲状腺峡部暴露气管再切开。此类气管切开在备有抢救器械的手术室内进行更为安全。除非紧急情况必须行血常规和出凝血时间的检查，特别是使用过抗凝剂的患者，以便预测患者出凝血的情况。若出凝血时间大于正常值的10%或血小板数计数少于50000/μ1，切开要慎重。对于抗凝治疗者要暂停抗凝治疗；对于血小板数计数少于30000/μ1或（和）出凝血时间延长者，术前输血小板悬液及新鲜血浆补充凝血因子以增强体内自主凝血功能，尽可能地减少术中创面出血。本组3例术后出血者皆有不同程度的凝血障碍，可能与术中未确切止血有关，因此要特别注意缝扎止血或将造口气管黏膜与皮肤对缝。气切后出血虽然有1例感染，但通过换药治疗治愈。气切后利用自治的吸痰式气管插管可有效减少感染的机会对于多次气管切开、肿瘤侵犯颈段气管、颈部多间隙严重感染以及颈部烧伤伴吸入性气道损伤术前尽量行急诊CT检查了解气管的行径、气管的受累及程度以及气管的移位情况，以便制定不同的切开方案。若气管切开时有困难，要以喉结、颈正中线为标志，逐层分离，必要时切使用抽生理盐水的注射器针头联合示指探及气管。本组没有发生严重的手术并发症，2例术后第2天出现全身皮下和纵隔气肿，可能因为气管前筋膜分离较多引起，通过皮下排气，气肿消退；1例小儿气管异物术后气胸，可能与小儿咳嗽将肺泡咳破有关，此患儿紧急施行闭式胸腔引流术后治愈；1例气管切开后不能拔管，可能与患者的瘢痕体质有关。由于小儿的气管颈段气管解剖的特殊性，小儿气管切开风险较大。小儿气管切开时气管前壁不必造口，只正中切开放入相应的小儿气管套管就行。对于小儿气管切开，若先能插管，再行气切更为安全。气管插管可以将一个紧急手术变成常规手术，有利于手术者操作，有利于寻找气管，缩短手术时间。本组16例中有4例气管异物术后，为预防喉梗阻再次插入支气管镜行气管切开；2例小儿心脏手术后气管插管下气管切开。该6例皆比未插管的小儿气管切开快速顺利进行。根据文献报道经皮气管扩张切开术是一种操作简单、并发症少、可在床边进行的一种气管切开，在外科危重患者抢救中有一定的优势，但为确保经皮气管扩张切开术安全准确，有时需要内镜辅助，且费用较高，在基层医院推广可能有困难。对于肿瘤侵犯颈段气管者、小儿气管切开、颈部烧伤伴吸入性气道损伤以及颈部多个间隙严重感染的患者，经皮气管扩张切开术可能不如传统气管切开安全有效。参考文献
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